Preexisting helminth infection induces inhibition of innate pulmonary anti-tuberculosis defense by engaging the IL-4 receptor pathway.

Post de Kiyoshi Ferreira Fukutani (LIP/CPqGM-FIOCRUZ)

O artigo de Potian e colaboradores “Pre-existing helminth infection induces inhibition of innate pulmonary anti-tuberculosis defense by engaging the IL-4 receptor pathway", publicado em agosto de 2011, no Journal of Experimental Medicine, mostra de forma elegante a influência do Receptor da IL-4 no aumento da carga bacteriana (Mtb) em camundongos BALB/c infectados previamente com o helminto Nippostrongylos brasiliensis. Os autores utilizam este verme por apresentar um ciclo pulmonar (larvas L3 a L4), por aumentar a expressão de moléculas da resposta Th2. Assim, os autores exploram a cooinfecção entre vermes e outros patógenos, o que é um evento comum na população mundial.

A característica mais pontuadas na dicotomia Th1 e Th2 é a expressão de moléculas estimuladoras ou inibidoras. No caso da resposta do tipo Th1, as moléculas mais conhecidas são o IFN-g e o IL-12, ambas estimuladoras da ativação de macrófagos. As moléculas do Tipo Th2, IL-4, IL-5 e IL-13 apresentam um efeito desativador do macrófago.

Os autores mostraram que a co-infecção por helminto promove o aumento da carga do Mtb devido a um elevado pico inicial de IL-4 .Em experimentos posteriores, utilizando os marcadores de macrófagos do tipo M1 (NOS2 e IRG-47) e M2 (Arg-1e Fizz-1), os autores mostram que nos animais co-infectados, a população de macrófagos M2 está aumentada em comparação ao grupo sem a co-infecção. Os autores mostram também que não há diferença na população de macrófagos M1, podendo o IFN-g diminuir a carga bacteriana nos animais co-infectados. Por fim, os autores demonstram que a transferência adotiva de macrófagos WT para animais deficientes no receptor de IL-4 aumentou a carga bacteriana. Assim, a via do receptor de IL-4 aumenta a susceptibilidade em animais co-infectados por MTb e vermes. A resposta Th2 pode contribuir com a persistência de MTb no pulmão, por meio da ativação alternativa de macrófagos.

Em relação aos macrófagos, o artigo do Prof. George dos Reis “Macrophages and neutrophils cooperate in immune responses to Leishmania infection” discute, no modelo da Leishmania, os diferentes tipos de macrófagos (M1, M2a e M2b) e contexto da resposta a infecção (M1 à protetor, M2a à regulador/reparo e M2b à permissivo).

Potian JA, Rafi W, Bhatt K, McBride A, Gause WC, & Salgame P (2011). Preexisting helminth infection induces inhibition of innate pulmonary anti-tuberculosis defense by engaging the IL-4 receptor pathway. The Journal of experimental medicine, 208 (9), 1863-74 PMID: 21825018

Novos medicamentos contra a tuberculose estão em processo de aprovação pelo FDA

Originalmente publicado no site do Fundo Global



Esperança contra a multirresistência
Projeto Fundo Global TB - Brasil
Após mais de 40 anos sem novidades no tratamento desde o lançamento da Rifamcina, dois novos fármacos estão em processo de aprovação pelos órgãos regulatórios internacionais, como FDA (Food and Drugs Administration - agência americana de controle de medicamentos), e poderão ter seu uso liberado até 2013. Entre as sete moléculas atualmente em estudo clínico, as mais promissoras são uma diarilquinolina (TMC 207), que deverá ser aprovada ainda neste semestre, e uma oxazolidinona (PA824), ambas destinadas ao tratamento de formas multirresistentes da tuberculose.
O primeiro medicamento (TMC207) demonstrou potencial para inibir o crescimento de cepas sensíveis e multirresistentes e, já em estudo pré-clínico, que sua associação ao esquema atual para MDR-TB é mais eficaz. O segundo (PA 824) mostrou eficácia bactericida nas fases intensiva e de continuação, além de limpeza bacilar mais rápida quando associado aos medicamentos MOXI e PZA.
Brasil poderá ser pioneiroPor ter sido sítio para ensaios clínicos de alguns dos novos fármacos, o Brasil poderá ser um dos primeiros países a recebê-los sob a forma de compassionate use (uso compassionado), termo em inglês que define o fornecimento de terapia experimental para uso em humanos antes da aprovação final do FDA. Um procedimento geralmente utilizado em grupos de indivíduos muito doentes ou que não têm outras opções de tratamento. Segundo Margareth Dalcolmo, o fato de termos normas nacionalmente adotadas, com provimento governamental e universal de medicamentos, aliado a não termos conflito entre medicina pública e privada, reforça esta possibilidade. “Mas qualquer decisão sobre o uso de novos fármacos passará necessariamente pela aprovação do Comitê Nacional Assessor do Ministério da Saúde, do qual fazemos parte pela Fiocruz, seguido de registro na Anvisa, que é o órgão regulatório para esse fim”, acrescenta. Está prevista para novembro um reunião que debaterá a adoção dos fármacos no país.
Em junho, a chefe do Centro de Referência Professor Hélio Fraga representou o Brasil no encontro promovido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em parceria com o Stop TB Partnership que reuniu, em Genebra, cerca de 30 dos mais renomados especialistas de todo o mundo para reformular as recomendações terapêuticas para tuberculose, estabelecer critérios para guiar os países na introdução e no uso dos novos fármacos e regimes de tratamento para as formas sensíveis e resistentes de tuberculose, além de rever as atuais recomendações para o tratamento de formas resistentes da doença.  Segundo ela, as novas recomendações são para garantir o uso racional desses novos fármacos, evitando-se seu uso comercial, e prevenir a resistência a eles, decorrente de seu uso em esquemas de associação inadequada. "Para as formas multirresistentes, a situação é bem mais complexa e o uso destes novos fármacos tem que ser muito controlado. Mas isso depende da padronização do tratamento e sua regulamentação por órgãos oficias de cada país, de programas bem estruturados e do consenso entre medicina privada, pública e academia, o que não ocorre em alguns países de alta carga de TB-MDR, como a Índia e o Paquistão", alerta.
Com um regime de associação bactericida mais eficiente e a possível redução no tempo de tratamento, a expectativa é que as novas drogas permitam conter o avanço da TB-MDR (sigla em inglês para Multi-Drug-Resistant), essa grave forma da doença, que representa 2% de todos os casos no mundo, o equivalente à 500 mil casos novos ao ano, e igualmente responsável pela alta morbidade e mortalidade de formas resistentes da doença.
A tuberculose MDR não responde aos medicamentos usados no tratamento convencional da doença, exigindo drogas mais caras, mais tóxicas e por um período muito mais longo (18 meses, em vez dos usuais seis meses).Os custos do tratamento são elevadíssimos porque também exigem cuidados da equipe multidisciplinar, supervisão de tomadas e eventualmente hospitalização. Se não for controlada a tempo, aumenta o risco de propagação. Em geral, ela é consequência do mau uso dos medicamentos ou do abandono ao tratamento. Mas, embora pouco comum no Brasil, cada vez mais pessoas estão contraindo na primeira infecção a forma resistente da doença. No Rio de Janeiro, do total de casos de TB-MDR, 97% (1.629 casos) são notificados de resistência adquirida, ou seja, a que resulta da interrupção ou abandono ao tratamento. Apenas 3% (48 casos) foram notificados como resistência primária. Para o representante da secretaria estadual, Alexandre Chieppe, este resultado demonstra a dificuldade de acompanhamento e manutenção do tratamento. "Nosso desafio é descentralizar a referência para o tratamento das formas multirresistentes, facilitando o acesso ao diagnóstico e tratamento adequado em todas as regiões do estado", explicou. Atualmente, apenas duas unidades funcionam comom referência para atendimento da tuberculose MDR no estado do Rio: Centro de Referência Hélio Fraga, em Curicica, região oeste da capital; e o Hospítal Estadual Ary Parreiras, em Niterói.
No Brasil, dos 72 mil novos casos de tuberculose descobertos a cada ano, estima-se que entre 0,6% e 1,4% sejam do tipo resistente. Os estados mais populosos concentram a maior parte dos casos, sendo o Rio de Janeiro o campeão com 42,6% dos casos, seguido por São Paulo, Bahia, Pará e Ceará. No entanto, a incidência pode ser ainda maior pela falta de diagnóstico e defasagem do sistema de informação. De acordo com o o superintendente de vigilância epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Alexandre Chieppe, o sistema de informação que norteia as políticas públicas fica aquém da realidade na maioria dos municípios. "Lamentavelmente, nem todos os casos são devidamente registrados e a consolidação dos registros ainda é atrasada", acrescentou.
O processo de aprovação
A avaliação de novos fármacos em humanos é feita através de ensaios clínicos em até quatro fases. Na primeira, avalia-se a segurança e o perfil farmacocinético e farmacodinâmico do medicamento. Na segunda, avalia-se a eficácia e a segurança a curto prazo. No caso da tuberculose, nesta fase leva-se em consideração a capacidade do medicamento esterilizar a lesão (atividade bactericida precoce) e compara o esquema contendo o novo medicamento (braço experimental) com o esquema atual (braço controle). Na terceira fase, avalia-se a eficácia e segurança a longo prazo e o valor terapêutico absoluto e relativo do medicamento em variado grupo de pacientes. Por fim, realiza-se o chamado “estudo de farmacovigilância” ou “vigilância pós-comercialização” que acompanha um grande número de pacientes para detectar e avaliar o surgimento de reações adversas. Em média, da descoberta de uma nova molécula até sua disponibilização nas prateleiras leva pelo menos 10 anos.
Todo país tem um órgão encarregado de analisar os prós e os contras de cada remédio. No Brasil, é a Divisão de Medicamentos (Dimed) da Vigilância Sanitária, ligada ao Ministério da Saúde. Nos Estados Unidos, é o Food and Drug Administration (FDA).

Valor preditivo de testes baseados na liberação de IFN-gama para a ocorrência de tuberculose ativa

Fonte: Corpo Saun

Post de Theolis Bessa

A tuberculose segue como um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Os índices da doença vêm caindo, sobretudo pelo investimento no diagnóstico precoce e terapia supervisionada. Porém, com um terço da população mundial infectada pelo bacilo, tem-se investido na pesquisa de métodos diagnóstico e biomarcadores que possam prever a transição da doença latente para a doença ativa, como estratégia para restringir o contágio de novos hospedeiros.

Nesta revisão sistemática e meta-análise, o grupo de Madhkar Pai se debruça na análise dos novos ensaios de liberação de IFN-gama (IGRAs), que vêm sendo testados em várias populações como potencial substituto para o teste tuberculínico intradérmico (que utiliza o derivado proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis , o PPD) no diagnóstico da tuberculose latente. Os IGRAs apresentam maior especificidade para a detecção da infecção tuberculosa pois utilizam antígenos que estão presentes em um número restrito de micobactérias do complexo M. tuberculosis, o que assegura que reações ao teste não sejam influenciadas por contato com outras micobactérias ambientais ou pela vacinação prévia com a BCG. No entanto, ambos os testes são incapazes de distinguir pacientes com tuberculose latente de pacientes com tuberculose ativa.

Os IGRAs são testes relativamente novos, e não há consenso sobre se indivíduos com IGRA positivo seriam elegíveis para a quimioprofilaxia, à semelhança do que tem sido estabelecido para comunicantes de pacientes com tuberculose ativa que apresentaram conversão ao teste tuberculínico. Neste estudo, não se observa risco aumentado de desenvolvimento da doença ativa em indivíduos com teste IGRA positivo em comparação com indivíduos com teste tuberculínico positivo, em um seguimento médio de 2 a 6 anos. O risco relativo estimado no estudo de desenvolvimento de tuberculose entre indivíduos diagnosticados com tuberculose latente é de aproximadamente duas vazes superior ao encontrado entre indivíduos sem diagnóstico de tuberculose latente, para ambos os testes. É importante salientar que a análise buscou incluir tanto estudos realizados em países com elevada renda (“desenvolvidos”), e baixa incidência da doença, como países com média e baixa renda (“em desenvolvimento”). Devido às características dos estudos incluídos na análise, entretanto, após a exclusão de estudos com potencial confundimento não foi possível verificar se há influência desta divisão em relação à renda na acurácia da previsão da progressão da doença latente para a doença ativa.

Os IGRAs constituem um primeiro avanço na busca de melhores testes diagnóstico para a tuberculose, que possam auxiliar melhor no controle da doença. Será necessário continuar investindo na busca de biomarcadores que possam orientar a quimioprofilaxia de indivíduos com a tuberculose latente, de forma a utilizar esta estratégia racionalmente, já que as drogas anti-tuberculosas apresentam efeitos colaterais importantes e deve-se equacionar os potenciais benefícios e riscos de implementação desta terapia.

Referências:

Rangaka, M., Wilkinson, K., Glynn, J., Ling, D., Menzies, D., Mwansa-Kambafwile, J., Fielding, K., Wilkinson, R., & Pai, M. (2011). Predictive value of interferon-γ release assays for incident active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis The Lancet Infectious Diseases DOI: 10.1016/S1473-3099(11)70210-9

Macrófagos com inclusões lipídicas fornecem um ambiente ideal para a latência de Mycobacterium tuberculosis

Post de Theolis Bessa

Pouco se sabe acerca dos mecanismos envolvidos na entrada em latência deste bacilo que infecta silenciosamente um terço da população mundial, e é responsável pela morte de quase dois milhões de pessoas por ano em todo o mundo. A infecção por M. tuberculosis apresenta uma eficiência impressionante: 1-10 bacilos são capazes de estabelecer a infecção nos pulmões de um indivíduo exposto aos aerossóis produzidos pela tosse de um paciente com a forma pulmonar da tuberculose. Apenas 15-20% dos indivíduos desenvolve a tuberculose imediatamente após a infecção inicial; a grande maioria dos indivíduos permanecerá infectada por toda a vida sem manifestar a doença (tuberculose latente) e 10% apresentarão a doença por reativação após um período variável de latência [1].

O artigo de Daniel e colaboradores [2] explora o fato de que o acúmulo de tracilglicerol (TAG), que ocorre para prover uma fonte de reserva energética em vários organismos durante e após a latência/hibernação, foi observado em isolados clínicos de M. tuberculosis e em macrófagos humanos cultivados sob hipóxia, em condições que mimetizariam as encontradas no granuloma (1% O2). Os autores demonstram que macrófagos infectados com M. tuberculosis mantidos sob hipóxia acumulam TAG que depois é metabolizado e seus ácidos graxos são incorporados a vários lipídeos micobacterianos (TAG, lipídeos polares, ésteres de ceras) dentro da bactéria, em um processo que envolve em grande parte a atividade da principal enzima envolvida na síntese de triacilglicerol em micobactérias, a triacilglicerol sintase 1 (ts1). Em macrófagos infectados sob condições de hipóxia as micobactérias apresentaram várias características associadas à latência, como replicação diminuída, indução da expressão de genes associados ao metabolismo lipídico, stress e dormência, resistência à rifampicina e isoniazida, diminuição da proporção de células coráveis por Auramina-O e aumento da proporção de células coráveis por Nile Red, o que não foi observado em bacilos provenientes de culturas de macrófagos infectados mantidos sob normóxia.

Os achados contribuem para a compreensão dos mecanismos que permitem a sobrevivência do M. tuberculosis no indivíduo infectado e amplia as perspectivas para a investigação de drogas capazes de agir sobre o bacilo no estágio de latência, o que permitiria a profilaxia da doença e o controle da transmissão para outros hospedeiros.

Referências:

[1] S.H.E. Kaufmann, Future Vaccination Strategies against Tuberculosis: Thinking outside the Box, Immunity. 33 (2010) 567-577.

[2] Daniel, J., Maamar, H., Deb, C., Sirakova, T., & Kolattukudy, P. (2011). Mycobacterium tuberculosis Uses Host Triacylglycerol to Accumulate Lipid Droplets and Acquires a Dormancy-Like Phenotype in Lipid-Loaded Macrophages PLoS Pathogens, 7 (6) DOI: 10.1371/journal.ppat.1002093

Contribuição de células T restritas ao CD1 específicas para ácidos micólicos em respostas imunes de memória

Post de Evelin Oliveira





Vários trabalhos mostram a participação das células T não convencionais que reconhecem antígenos não peptídicos na resposta imune contra o Mycobacterium tuberculosis. Em geral, estas respostas têm sido consideradas no contexto da imunidade inata, associadas ao reconhecimento de antígenos por células T gama-delta [1]. A parede celular micobacteriana contém lipídeos antigênicos que são reconhecidos por receptores relativamente invariantes semelhantes ao complexo principal de histocompatibilidade, pertencentes à família CD1. Entre os componentes lipídicos da parede celular micobacteriana predomina o ácido micólico, importante fator de virulência que protege o bacilo contra exposição às drogas e contra o ambiente hostil do fagolisossoma, compartimento onde o bacilo permanece no macrófago. O artigo do grupo de Lalvani mostra neste trabalho publicado no JCI a participação de células T que reconhecem o ácido micólico via CD1 em respostas adaptativas, de memória, apresentando fenótipos tanto de células de memória central como de memória efetora [2].

Os autores identificaram e caracterizaram as células T CD1b+ específicas ao ácido micólico observadas em pacientes com tuberculose (TB) ativa em vários períodos antes ou após o tratamento e em pacientes com TB latente. A maioria dos pacientes com TB não tratada apresentou células T específicas ao ácido micólico. Estas células eram principalmente CD4+, embora células CD8+ e duplo-negativas também tenham sido observadas. O estímulo após depleção de células CD56+ e TCR gama-delta+ e a marcação intracelular da produção de IL-2 e IFN-gama mostrou que a resposta a ácidos micólicos é mediada por células TCR alfa-beta+. As células apresentavam predominância de fenótipo de células de memória efetora (produção simultânea de IFN-gama e IL-2 aliada a ausência de expressão de CD45RA e CCR7), porém também foram observadas células com fenótipo de células de memória central (ausência de expressão de CD45RA aliada a expressão de CCR7, produzindo ou IL-2 ou mesmo IFN-gama). Foi ainda possível expandir células produtoras de IFN-gama a partir do sangue periférico, ao colocar células mononucleares em contato com células dendríticas autólogas pulsadas com ácidos micólicos (ELISpot pós-cultivo), tanto em pacientes com TB antes do tratamento como até mais de um ano após o tratamento. A fenotipagem das células responsivas a ácidos micólicos ex vivo neste período mostrou uma população de células com fenótipo de células de memória efetora semelhante ao demonstrado como predominante antes do tratamento. Vale ressaltar que já no período de seis meses após o tratamento a frequência de células responsivas ex vivo tinha caído acentuadamente, sugerindo que a expansão de clones responsivos nestes períodos mais tardios pelo ensaio de ELISpot pós-cultivo deveu-se a uma resposta de memória.

Os autores sugerem que as células T específicas ao ácido micólico funcionam mais como parte do sistema imune adaptativo do que inato. Sendo altamente imunogênico e capaz de ativar produção de células T específicas, o ácido micólico pode ser um candidato importante como componente de vacinas de subunidades contra a tuberculose.


Referências:

[1] S. Meraviglia, S. El Daker, F. Dieli, F. Martini, A. Martino, γδ T Cells Cross-Link Innate and Adaptive Immunity in Mycobacterium tuberculosis Infection, Clin Dev Immunol. 2011 (2011).
[2] Montamat-Sicotte, D., Millington, K., Willcox, C., Hingley-Wilson, S., Hackforth, S., Innes, J., Kon, O., Lammas, D., Minnikin, D., Besra, G., Willcox, B., & Lalvani, A. (2011). A mycolic acid–specific CD1-restricted T cell population contributes to acute and memory immune responses in human tuberculosis infection Journal of Clinical Investigation DOI: 10.1172/JCI46216.

Mycobacterium tuberculosis induz um modo atípico de morte celular para escapar de macrófagos infectados

Post de Thaís Peleteiro

A morte celular de macrófagos após a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb)desempenha um papel central na patogênese da tuberculose. Certas cepas atenuadas induzem apoptose de macrófagos infectados, no entanto cepas virulentas de Mtb suprimem esta resposta do hospedeiro.

Neste artigo publicado no final de março na revista Plos One, os autores discutem sobre as características da morte celular em macrófagos provenientes da medula óssea de camundongos C57/BL6 infectados com Mtb virulento (H37Rv) em alta taxa de infecção (MOI) [1]. Os autores já haviam apresentado que o Mtb virulento induz morte celular quando a carga bacilar excede aproximadamente 20 Mtb por macrófagos [2], mas a natureza exata dessa forma de morte ainda não está bem definida.

Os autores demonstram que a morte celular induzida pelo Mtb virulento envolve a permeabilização da membrana mitocondrial, com liberação de citocromo c e perda do potencial transmembrana, independente da regulação por Bax ou Bak, que atuam na via intrínseca da apoptose. Ocorre permeabilização da membrana lisossômica seguida pela destruição da bicamada lipídica e concomitante degradação de várias espécies de fosfolipídios presentes, havendo envolvimento de lipases lisossômicas. Diferente de muitos outros exemplos de morte celular lisossômica, a que é causada pelo Mtb independe de catepsinas B, L ou D. Também ocorreu na ausência da caspase-1 e de catepsina-B ativada, sendo assim, diferente da piroptose ou pironecrose, que constituem em formas de morte celular induzidas por outros patógenos a exemplo da Shigella, Salmonella, Fransciella ou Legionella.

Os autores implicaram a participação do sistema de sinal regulatório de dois componentes (PhoPR) do Mtb, na indução da permeabilização da membrana lisossômica, utilizando uma linhagem mutante (RvΔphoPR) incapaz de bloquear a fusão lisossômica [3]. A cepa mutante RvΔphoPR falhou em induzir a permeabilização da membrana lisossômica e em induzir lesão mitocondrial, e sua capacidade de induzir a morte de macrófagos foi significativamente atenuada.



A lesão mitocondrial (representada pela dissipação do potencial transmembrana) foi mensurada em macrófagos desafiados com a cepa H37Rv e comparados com macrófagos infectados com Mtb mutantes, que não apresentavam o gene espA (ΔRD1ΔespA; gráfico da esquerda) ou Mtb mutantes que não apresentavam o sistema de sinal regulatório de componentes PhoPR (ΔphoPR; gráfico do centro). No gráfico da direita, a morte celular, avaliada pela incorporação do iodeto de propídio (PI), foi verificada em macrófagos não infectados e macrófagos desafiados com a cepa H37Rv, RvΔRD1ΔespA ou RvΔphoPR (18h). A cepa mutante ΔphoPR foi incapaz de induzir a morte celular de macrófagos.


Os autores associam ao Mtb um novo mecanismo de morte celular mediado por lípases lisossômicas, e indicam que os genes micobacterianos codificantes do sistema de sinal regulatório de dois componentes PhoPR desempenham um papel importante, atuando na citotoxicidade e mecanismo de morte celular. Vale ressaltar que as características estruturais das células infectadas mostram condensação periférica da cromatina nuclear e protusão das membranas nucleares a partir das áreas da condensação da cromatina após 3h (associadas com apoptose, porém não foi verificada a condensação progressiva da cromatina nuclear nem a fragmentação do núcleo). Na fase tardia ou 18h após a infecção, observou-se exposição do citoesqueleto e de organelas intracelulares, rupturas na membrana plasmática, que definem a necrose, porém, sem aumento do volume celular. Essas características aproximam este tipo de morte da necroptose [4,5], embora os autores tenham demonstrado que a morte celular induzida pelo Mtb é independente de TNF [2].


Referências:
[1] Lee, J., Repasy, T., Papavinasasundaram, K., Sassetti, C., & Kornfeld, H. (2011). Mycobacterium tuberculosis Induces an Atypical Cell Death Mode to Escape from Infected Macrophages PLoS ONE, 6 (3) DOI: 10.1371/journal.pone.0018367
[2] J. Lee, H.G. Remold, M.H. Ieong, H. Kornfeld, Macrophage apoptosis in response to high intracellular burden of Mycobacterium tuberculosis is mediated by a novel caspase-independent pathway, J. Immunol. 176 (2006) 4267-4274.
[3] N.L. Ferrer, A.B. Gomez, O. Neyrolles, B. Gicquel, C. Martin, Interactions of Attenuated Mycobacterium tuberculosis phoP Mutant with Human Macrophages, PLoS ONE. 5 (2010) e12978.
[4] P. Vandenabeele, L. Galluzzi, T. Vanden Berghe, G. Kroemer, Molecular mechanisms of necroptosis: an ordered cellular explosion, Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 11 (2010) 700-714.
[5] L. Galluzzi, G. Kroemer, Necroptosis: A Specialized Pathway of Programmed Necrosis, Cell. 135 (2008) 1161-1163.

A quimioprofilaxia por 36 meses com isoniazida é mais eficaz para o tratamento de adultos com coinfecção TB-HIV

Post de Márcio Oliveira



A coinfecção tuberculose – vírus da imunodeficiência humana (TB-HIV) é uma condição associada a maior risco de morte e maior gravidade tanto da tuberculose como da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), cujo tratamento é dificultado pela interação medicamentosa entre drogas largamente utilizadas para o combate a cada um dos patógenos em separado. A descoberta de novas estratégias para auxiliar no combate à coinfecção TB-HIV é um dos objetivos principais dos programas de combate à tuberculose em todo o mundo.

O uso da quimioprofilaxia com isoniazida em pacientes com tuberculose latente (caracterizada por teste tuberculínico PPD reagente) possibilita relevante redução na incidência de TB, pelo que em 1999 a OMS recomendou o uso da isoniazida por 6 meses na dose de 300 mg/dia para os pacientes HIV positivos com reação ao PPD acima de 5 mm ou pacientes com PPD inferior a 5 mm que residam em regiões com prevalência de TB latente maior que 30%. Contudo, apesar dos inegáveis benefícios dessa metodologia, alguns autores demonstraram que o benefício dura em média 6-18 meses após a terapia, ressaltando a necessidade de novos estudos para definir se a extensão desta profilaxia seria favorável.

No estudo apresentado aqui, em publicação online no Lancet deste mês, os autores conduzem em Botswana (onde 17,6% da população maior que 18 anos de vida é de indivíduos HIV soropositivos e 66% dos novos casos diagnosticados com tuberculose apresentaram em 2009 sorologia reagente para HIV) um ensaio clínico, duplo cego, randomizado, placebo controlado com 2 braços, onde ambos grupos utilizaram isoniazida por 6 meses, sendo o grupo teste com 834 pacientes mantido com a medicação por 30 meses adicionais e o grupo controle, com 821 pacientes, mantido com placebo pelo mesmo período. Os resultados evidenciaram redução estatisticamente significante na incidência de TB no grupo que fez uso de isoniazida pelo período total de 36 meses, em especial no subgrupo com PPD maior que 5 mm que apresentou redução em 3 vezes no risco de desenvolver TB e na mortalidade. Entre os fatores confundidores, demonstrou-se que o uso de terapia antirretroviral também estava associado à redução na incidência de TB.

Contudo o estudo apresenta algumas limitações, já que, semelhante aos dados já demonstrados em pacientes HIV positivos, a taxa de cultura positiva para TB no estudo foi de apenas 61%.

Referência:

Samandari, T., Agizew, T., Nyirenda, S., Tedla, Z., Sibanda, T., Shang, N., Mosimaneotsile, B., Motsamai, O., Bozeman, L., Davis, M., Talbot, E., Moeti, T., Moffat, H., Kilmarx, P., Castro, K., & Wells, C. (2011). 6-month versus 36-month isoniazid preventive treatment for tuberculosis in adults with HIV infection in Botswana: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial The Lancet DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60204-3

The British Medical Journal Group Awards: teste diagnóstico para a tuberculose concorre a prêmio de medicina baseada em evidências

Post de Theolis Bessa

O BMJ Group Awards premia contribuições de excelência com efeitos mensuráveis para o cuidado em saúde. Este ano, o prêmio será entregue em 18 de maio no London Hilton em Park Lane.

O Projeto de Tuberculose da equipe do Dr. Richard Feinmann do Hospital Internacional de Kampala, Uganda concorre para o prêmio Getting Evidence into Practice de 2011, com a introdução do teste de baixo custo para o diagnóstico da tuberculose baseado na cultura líquida de amostras de escarro (Microscopic Observed Technique, MOT). O teste foi desenvolvido no Peru (com o nome de Microscopic Observation broth-Drug Susceptibility assay, MODS) para o diagnóstico rápido de tuberculose e susceptibilidade a drogas [1].

O MOT apresentou elevada sensibilidade e especificidade quando confrontado com o sistema de cultura líquida Bactec 960 MGIT, e seu custo é 14 vezes menor, além de ser de fácil execução e implementação, não requerer infraestrutura em nível de segurança biológica 2/3 e possibilitar a entrega de resultados no período de 10 dias [1]. A introdução do teste no Hospital Internacional de Kampala levou ao aumento das taxas de diagnóstico e tratamento de pacientes com tuberculose e representou um passo para o melhor controle da doença na região.

Para saber mais sobre o MOT, consulte o documento preliminar endossado pelo Strategic and Technical Advisory Group for Tuberculosis (STAG-TB) da Organização Mundial de Saúde.

Outras categorias de contribuições para a medicina também serão contempladas, incluindo o “artigo científico do ano” (para o qual concorrem três ensaios clínicos publicados no Lancet), e “contribuição de carreira - lifetime achievement”. Assentos ainda estão disponíveis, por £228....


Referências

[1] L. Caviedes, T.S. Lee, R.H. Gilman, P. Sheen, E. Spellman, E.H. Lee, et al., Rapid, efficient detection and drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in sputum by microscopic observation of broth cultures. The Tuberculosis Working Group in Peru, J. Clin. Microbiol. 38 (2000) 1203-1208.

24 de março: dia mundial de luta contra a tuberculose

Post de Theolis Bessa

Instituído em 1982, este dia marca o anúncio em Berlin da descoberta do agente etiológico da doença pelo médico e cientista alemão Robert Koch, exatos cem anos antes.

Várias ações para esclacimento da população sobre a tuberculose e divulgação das ações para o combate à doença ocorrem em todo o mundo, com o apoio da Organização Mundial da Saúde e da União Internacional Contra a Tuberculose e Doença Pulmonar.

Em Salvador está ocorrendo a Semana de Intensificação das Ações de Tuberculose, promovida pela Prefeitura de Salvador em parceria com o Fórum Baiano de Combate a Tuberculose, O Comitê Metropolitano, O Programa de Controle da Tuberculose estadual, A Associação Damien do Brasil (que faz parte da aliança Stop TB) e o Instituto Brasileiro para Investigação da Tuberculose - IBIT.

No dia 24, está prevista uma atividade de divulgação na Praça da Piedade, das 09 às 16h, que contará com stands destas instituições. estão previstas atividades nos Distritos Sanitários Boca do Rio, Cabula/Beirú, Cajazeiras, Centro Histórico, 2º Centro de Saúde (Nazaré), 6º Centro de Saúde (Tancredo Neves) e 9º Centro de Saúde. Confira a programação disponível aqui.

Participação de bombas de efluxo de drogas da micobactéria induzidas durante a infecção do macrófago na tolerância a fármacos

Post de Theolis Bessa

A resistência a fármacos tuberculostáticos é um dos grandes problemas que se enfrenta atualmente para o controle da tuberculose. Indivíduos com tuberculose resistente a fármacos estão sujeitos à falha do tratamento, ausência de negativação do escarro (o que implica no contínuo risco de transmissão) e doença mais grave, havendo a necessidade de substituição do esquema usual de tratamento por esquemas com fármacos mais agressivos e menos específicos contra o bacilo.

A vigilância para a resistência a fármacos é realizada através do cultivo dos bacilos isolados de amostras biológicas em meios contendo as drogas utilizadas no tratamento usual (drogas de primeira linha, como a isoniazida, inh, e a rifampicina, rif) ou alternativo (drogas de segunda linha, como a moxifloxacina, mox) para a tuberculose. São considerados bacilos sensíveis aqueles que não conseguem formar colônias em meio sólido ou líquido contendo concentrações definidas das drogas de interesse, e/ou que não possuam mutações já associadas à resistência a fármacos verificáveis em ensaios de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) [1].

Neste artigo [2], utilizando o modelo de infecção de zebrafish com Mycobacterium marinum, os autores investigam a persistência de bacilos durante o tratamento com as drogas tuberculostáticas utilizando dois regimes, monoterapia com inh e inh combinada com rif. O modelo de infecção de larvas de zebrafish reproduz o modelo humano, já que durante o tratamento bactérias persistentes podem ser evidenciadas em macrófagos infectados situados dentro e fora de granulomas, e os granulomas individuais apresentam progressão distinta, com lesões em resolução coexistindo com lesões em progressão apesar de em geral haver redução da carga bacilar. Macrófagos egressos de granulomas em resolução têm a capacidade de estabelecer novos sítios de lesão, mesmo durante o tratamento, e as bactérias em seu interior apresentam-se metabolicamente ativas, como demonstrado por ensaio utilizando bactérias fluorescentes transformadas com o gene para produção da proteína Kaede, que podem ser induzidas a mudar de cor por fotoativação.

Os autores investigam então o mecanismo de surgimento desta tolerância sob tratamento com fármacos em estágios tão iniciais da infecção. Eles demonstram que a residência intramacrofágica induz o aumento da tolerância in vitro de M. marinum e M. tuberculosis simultaneamente à inh, à rif e a mox, comparando a sobrevivência a estes fármacos de micobactérias mantidas por 2h e por 96h no interior de macrófagos, tanto por tratamento das culturas de macrófagos como por tratamento direto das bactérias após a lise das células hospedeiras. As micobactérias retêm a tolerância às drogas mesmo mantidas por até 120h após a lise dos macrófagos. Neste sistema a aceleração da multiplicação de M. mariunum por adição de dexametasona aumentou ainda mais a população de bactérias resistentes. Por outro lado, a marcação de micobactérias em divisão com o plasmídio instável pBP10 mostrou não haver desaceleração do crescimento micobacteriano durante a infecção por 96h. Além disso, as populações micobacterianas que não retiveram o plasmídeo (evidência de pelo menos 1 ciclo de replicação, fig. D) tinham proporção aumentada de organismos tolerantes aos fármacos, sugerindo que, ao contrário do pensamento corrente, o surgimento da resistência não está associado a populações quiescentes do bacilo.

Finalmente, os autores demonstram o papel da indução de bombas de efluxo de drogas nos bacilos durante a residência intramacrofágica na tolerância a múltiplas drogas observada nos experimentos descritos. Eles demonstram que o uso de inibidores de bombas de efluxo de drogas (verapamil e reserpina), já demonstrados em humanos como capazes de aumentar a atividade de fármacos no tratamento contra a tuberculose resistente a drogas, é capaz de reduzir a tolerância elicitada tanto em M. marinum como em M. tuberculosis durante a infecção de macrófagos. O tratamento de macrófagos infectados com verapamil também é capaz de reduzir o crescimento dos bacilos (fig. F). Os autores implicam a bomba de efluxo de drogas MtbRv1258c como uma das moléculas que mediam este fenômeno, utilizando bactérias com inserções de transposons em diferentes pontos da sequência Rv1258c.

Os achados descritos não só adicionam conhecimento sobre os mecanismos de geração de tolerância às drogas tuberculostáticas, mas também abrem a perspectiva de uso de novas classes de drogas como auxiliares no tratamento da tuberculose e prevenção da resistência.




D: M. marinum com o plasmídeo instável pBP10 foram utilizados para infectar macrófagos. Os macrófagos hospedeiros foram lisados após 96h e foram então tratados por mais 48h com INH 174 mM, RIF 1.21 mM, MOX 7.48 mM, ou deixados sem tratamento. O número de CFUs de bacilos totais e de bacilos resistentes à kanamicina (KanR que mantiveram o plasmídeo) foi determinado por contagem e o número deCFUs de bacilos sensíveis foi deduzido por subtração. As barras de erro representam o desvio-padrão da média e os valores de p foram detrminados utilizando teste t de Student.

F: Células THP-1 foram infectadas com M. marinum por 48h antes da adição de 0 (UNT), 40.7, ou 81.4 mM de verapamil por mais 48h. p<0.001 utilizando one-way ANOVA com pós-teste de Dunnett, comparando cada grupo tratado com o grupo não tratado após 48h de tratamento com verapamil.


Referências:


[1] Centers for Disease Control and Prevention, Controlling Tuberculosis in the United States: Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America, MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 54 (2005) 1-81.

[2] Adams, K., Takaki, K., Connolly, L., Wiedenhoft, H., Winglee, K., Humbert, O., Edelstein, P., Cosma, C., & Ramakrishnan, L. (2011). Drug Tolerance in Replicating Mycobacteria Mediated by a Macrophage-Induced Efflux Mechanism Cell DOI: 10.1016/j.cell.2011.02.022

Utilização do ensaio de liberação de interferon na Infecção Tuberculosa Latente e tuberculose ativa: Como diferenciar?

Post de Elisabete Lopes

A alternativa para o diagnóstico da Infecção Tuberculosa Latente (LTBI) atualmente realizado pelo teste tuberculínico são os chamados IGRA (interferon–gamma release assays). O IGRA identifica a produção de IFN-γ (Quantiferon) ou quantifica as células T produtoras de IFN-γ (T-Spot TB). Contudo, este teste não discrimina a LTBI da doença ativa. Com o surgimento do IGRA muitos estudos vêm tentando demonstrar marcadores que possam diferenciar a infecção latente da doença ativa em áreas onde o tratamento dos infectados não é realizado. 

Um estudo publicado no The Journal of Infectious Diseases (2010;203:378-382 Tuberculin-Specific T Cells Are Reduced in Active Pulmonary Tuberculosis Compared to LTBI or Status Post BCG Vaccination), avaliando o perfil de marcadores de ativação das células T CD4⁺ em indivíduos diagnosticados com LTBI, doença ativa e indivíduos vacinados ou não com BCG, mostrou que a frequência das células T ativadas para CD107 e IFN- γ é maior entre os indivíduos com LTBI comparado aos indivíduos com a doença ativa ou vacinados ou não com BCG, estando estes perfis associados a proteção contra a tuberculose (Figura 2B - acima). O estudo também revelou que os indivíduos com a doença ativa possuem maior proporção de células T ativadas positivas para o CD154 e produtoras de TNF (Figura 2C - acima), corroborando com os dados da literatura que demonstram o papel importante do TNF na atividade da doença. Este estudo sugere que o controle do Mycobacterium tuberculosis na LTBI ou por indivíduos expostos, pode ser pelo número de células T CD4⁺ especificas, porém, estes dados não podem ser interpretados como qualidade na resposta. Outros estudos avaliando a combinação de marcadores entre os indivíduos com LTBI e TB ativa demonstram que as células T CD4⁺ polifuncionais triplo-positivas (IFN- γ/TNF/IL-2) são mais freqüentes entre os pacientes com TB ativa comparados aos indivíduos com LTBI. 

Em conclusão, estes estudos sugerem, que as características fenotípicas e funcionais das células T CD4⁺ entre os indivíduos com LTBI ou TB ativa podem servir como correlatos de proteção e monitoramento da eficácia da terapia anti-micobateriana.

Figura 2: B Indica a freqüência de células T CD4 ativadas por marcador de ativação. C mostra a proporção de marcadores de ativação entre todas as células ativadas.

Referências:

Caccamo N, Guggino G, Joosten SA, Gelsomino G, Di Carlo P, Titone L, Galati D, Bocchino M, Matarese A, Salerno A, Sanduzzi A, Franken WP, Ottenhoff TH, Dieli F (2010). Multifunctional CD4(+) T cells correlate with active Mycobacterium tuberculosis infection. Eur J Immunol.;40(8):2211-20.

Sutherland JS, Adetifa IM, Hill PC, Adegbola RA, Ota MO (2009). Pattern and diversity of cytokine production differentiates between Mycobacterium tuberculosis infection and disease. Eur J Immunol.;39(3):723-9.

Streitz, M., Fuhrmann, S., Powell, F., Quassem, A., Nomura, L., Maecker, H., Martus, P., Volk, H., & Kern, F. (2010). Tuberculin-Specific T Cells Are Reduced in Active Pulmonary Tuberculosis Compared to LTBI or Status Post BCG Vaccination Journal of Infectious Diseases, 203 (3), 378-382 DOI: 10.1093/infdis/jiq065

Assinatura transcricional na tuberculose

Post de Evelin Oliveira

Estima-se que cerca de um terço da população mundial esteja infectada com o bacilo da tuberculose (TB). Para 90% dos indivíduos não haverá evolução do estágio de infecção para a doença, e uma das grandes dificuldades no controle da TB está em prever a transição deste estágio latente para a forma ativa, única capaz de transmitir a micobactéria para novos hospedeiros.

Na tentativa de identificar precocemente a evolução da TB latente para forma ativa da doença, Matthew Berry e  colaboradores avaliaram o perfil transcricional a partir do sangue de pacientes com tuberculose ativa (antes do tratamento), indivíduos com TB latente e controles sadios. Foram identificadas 393 assinaturas transcricionais em pacientes com TB ativa as quais indicam que os genes expressos estão relacionados a uma resposta inflamatória. Cerca de 10-25% dos perfis transcricionais de pacientes com TB latente foram agrupados com os de pacientes com TB ativa, sugerindo que há um risco potencial da progressão da tuberculose latente sub-clínica para doença ativa. Este tipo de estudo pode auxiliar no diagnóstico precoce de uma possível re-ativação dos indivíduos com TB latente evitando a forma ativa da doença.

Os 393 genes expressos que compõem a assinatura da TB ativa também são observados em outras doenças, já que são preditivos de resposta inflamatória. Após o tratamento contra tuberculose nos pacientes com doença ativa houve diminuição da expressão de 86 genes, os quais foram correlacionados a uma resposta anti-micobacteriana quando comparada às outras infecções. 

Segundo o trabalho, a assinatura transcricional também pode ser usada para monitorar a eficácia do tratamento, já que nos pacientes com TB ativa após dois meses de terapia houve diminuição da expressão dos genes e após um ano os genes relacionados a resposta inflamatória não foram mais expressos. Isto reflete a resposta do hospedeiro à infecção pelo M.tuberculosis.

Para avaliar o conjunto de genes que são coordenadamente expressos em diferentes doenças, o grupo de Berry definiu módulos específicos que identificaram componentes funcionais da resposta do hospedeiro durante a tuberculose ativa. Um dos resultados mostrou que o aumento de genes responsáveis pela transcrição do IFN de pacientes com TB ativa correlaciona com severidade da doença. 

A busca de genes que servem como assinatura de gravidade da doença ou indicativo de re-ativação pode nos levar a melhorias tanto no tratamento quanto no diagnóstico precoce da tuberculose.

Berry MP, Graham CM, McNab FW, Xu Z, Bloch SA, Oni T, Wilkinson KA, Banchereau R, Skinner J, Wilkinson RJ, Quinn C, Blankenship D, Dhawan R, Cush JJ, Mejias A, Ramilo O, Kon OM, Pascual V, Banchereau J, Chaussabel D, & O'Garra A (2010). An interferon-inducible neutrophil-driven blood transcriptional signature in human tuberculosis. Nature, 466 (7309), 973-7 PMID: 20725040

Participação de vias mediadas por eicosanóides na regulação da imunidade adaptativa contra o Mycobacterium tuberculosis

Post de Theolis Barbosa Bessa.

Publicado originalmente no SBlogI.

A interferência de micobactérias tuberculosas virulentas no tráfico de vesículas intracelulares é bastante estudada como estratégia de evasão à digestão pelas enzimas lisossomais. O M. tuberculosis sobrevive no interior do macrófago em um fagossomo primário, cuja fusão com o lisossomo é inibida pela lipoarabinomanana com resíduo de manose terminal (ManLAM), um fosfatidilinositol manosídeo da parede do bacilo (1).

Divangahi e colaboradores têm demonstrado que, além dessa capacidade de interferir com o tráfico lisossomal para evitar a maturação do fagossomo, o bacilo também interfere com o tráfico lisossomal e de vesículas do Golgi para a membrana plasmática, que constitui um importante mecanismo de reparo da membrana celular (2). Como o bacilo também induz a geração de microrupturas na membrana plasmática, a célula infectada evolui para a morte. M. tuberculosis H37Rv induz a produção de lipoxina A₄ (LXA₄), inibindo a produção de prostaglandina E₂ (PGE₂). A PGE₂ induz a exocitose de lisossomos através de uma via dependente de cAMP e elevação do cálcio intracelular, e sua inibição pelo M. tuberculosis impede que a célula repare a membrana plasmática. Além disso, predispõe a célula hospedeira para a necrose, o que os autores demonstram in vitro e in vivo utilizando camundongos deficientes na síntese de LXA₄ (Alo5^-/-) ou deficientes na produção de PGE₂ (Pgtes^-/-).

Em trabalho recente, Divangahi e colaboradores procuraram estabelecer a importância da inibição da PGE₂ pelo bacilo na indução da resposta imune à infecção tuberculosa. Os autores demonstraram que nos camundongos Alo5^-/- infectados com M. tuberculosis as células T CD8⁺ específicas para antígenos da micobactéria acumulam-se mais cedo no linfonodo drenante e nos pulmões, resultando em diminuição da carga bacilar em comparação com camundongos do tipo selvagem (3). O acúmulo precoce de células T CD8⁺ efetoras contra o bacilo foi dependente da presença de células dendríticas e da apresentação de antígenos via proteína adaptadora de transporte 1 (TAP1) e complexo principal de histocompatibilidade do tipo I (MHC I), além da ocorrência de apoptose mediada por caspases 8 e 9. Os autores sugerem que a indução de apoptose durante o processo inflamatório constitui um mecanismo importante de indução da resposta imune precoce na infecção tuberculosa, por favorecer a apresentação cruzada de antígenos por células dendríticas a células T CD8⁺.

O estudo de Divangahi e colaboradores é muito importante por demonstrar mais um mecanismo onde se evidencia a interdependência entre os fenômenos celulares e a resposta imune, nesta complexa interação entre a micobactéria e o hospedeiro. Mais estudos serão necessários para avaliar se esta indução precoce da resposta imune contra o bacilo pode levar à proteção do hospedeiro contra a micobactéria. Foi demonstrado que a vacinação com Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) é capaz de induzir uma resposta 5 dias mais precoce de migração de células T efetoras para os pulmões de camundongos desafiados com a micobactéria tuberculosa, mas apesar da redução da carga bacilar em um log a doença se produziu tanto nos animais experimentais vacinados como nos controles (4). A vacina BCG também tem uma eficácia muito variável contra a tuberculose em populações humanas, indicando que a resposta no homem pode divergir da encontrada no modelo murino.

Referências:

1. Fratti RA, Chua J, Vergne I, Deretic V. Mycobacterium tuberculosis glycosylated phosphatidylinositol causes phagosome maturation arrest. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2003 Abr 29;100(9):5437-5442.

2. Divangahi M, Chen M, Gan H, Desjardins D, Hickman TT, Lee DM, et al. Mycobacterium tuberculosis evades macrophage defenses by inhibiting plasma membrane repair. Nat. Immunol. 2009 Ago;10(8):899-906.

3. Divangahi M, Desjardins D, Nunes-Alves C, Remold HG, Behar SM. Eicosanoid pathways regulate adaptive immunity to Mycobacterium tuberculosis. Nat. Immunol. 2010 Ago;11(8):751-758.

4. Cooper AM, Khader SA. The role of cytokines in the initiation, expansion, and control of cellular immunity to tuberculosis. Immunol. Rev. 2008 Dez;226:191-204.

O Mycobacterium tuberculosis interfere no tráfico intracelular de vesículas e impede a morte celular por apoptose. O bacilo virulento inibe a fusão fagossomo-lisossomo, processo que depende da aquisição da proteína G de endereçamento intracelular Rab7 pelo fagossomo. O bacilo também interfere na exocitose de vesículas lisossomais e do Golgi para a membrana plasmática (MP), mecanismo responsável pelo reparo da MP. A exocitose dessas vesículas é dependente da elevação do cálcio intracelular, que sinaliza a receptores na superfície das mesmas (sensor neuronal de cálcio 1 – NCS-1, em vesículas do Golgi, e sinaptotagmina 7 – Syt-7, em lisossomos). A inibição da elevação intracelular do cálcio é um fenômeno bem estudado na infecção por bacilos virulentos. Por outro lado, a inibição, por esses bacilos, da síntese de PGE₂ por indução de LXA₄ leva à inibição da liberação de fosfatidil inositol trifosfato (PI(3)K), que media a exocitose de vesículas lisossomais e a maturação do fagossomo, e à predisposição para indução de necrose em lugar da apoptose. A apoptose do macrófago infectado também é inibida pela indução da proteína de superfície da mitocôndria Bcl2 (B cell lymphoma 2). A inibição da apoptose interfere na apresentação cruzada de antígenos e indução precoce da resposta imune, e favorece a morte por necrose, que libera bacilos viáveis, capazes de infectar novos macrófagos.

Divangahi M, Desjardins D, Nunes-Alves C, Remold HG, & Behar SM (2010). Eicosanoid pathways regulate adaptive immunity to Mycobacterium tuberculosis. Nature immunology, 11 (8), 751-8 PMID: 20622882