Dosagem de citocinas e quimiocinas contribui para avaliação de risco na síndrome coronariana aguda

Post de Manoel Barral e Bruno Andrade.

Post de divulgação de trabalho com participação do laboratório responsável pelo blog. Embora confiemos não haver conflito de interesse, pode haver viés de entusiasmo.

Luis Claudio Correia, que publica temas interessantes em seu blog Medicina Baseada em Evidências, contribui também para a medicina embasada cientificamente através da geração de dados. Ele acaba de publicar, em colaboração com pesquisadores do LIMI, o artigo: “Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acute coronary syndromes” (Luis C.L. Correia, Bruno B. Andrade, Valéria M. Borges, Jorge Clarêncio, Ana P. Bittencourt, Rafael Freitas, Alexandre C. Souza, Maria C. Almeida, Jamile Leal, J. Péricles Esteves, Manoel Barral-Netto. Clin Chimica Acta 411 (2010) 540–545. doi:10.1016/j.cca.2010.01.011).

Os pacientes com síndrome coronariana aguda com elevação não-ST estão sujeitos a riscos de recorrência de eventos durante a hospitalização. Se na chegada do paciente fosse possível determinar apropriadamente o verdadeiro risco ao qual o paciente está submetido, poderiam ser adotadas estratégias terapêuticas apropriadas para as situações individuais. Esta é assim, uma área de intensa investigação, com possibilidade de aplicação no cuidados aos pacientes.

A inflamação contribui para a desestabilização da placa de ateroma e, assim, ser relaciona com doença coronariana. Há publicações demonstrando que biomarcadores inflamatórios são preditores de risco na recorrência de eventos na síndrome coronariana aguda, independentemente dos fatores tradicionalmente utilizados. O próprio grupo de Luis Claudio publicou recentemente um artigo que demonstra que a proteina C reativa é um preditor de risco (Correia LC, Lima JC, Rocha MS, D'Oliveira JA, Pericles EJ. Does high-sensitivity. C-reactive protein add prognostic value to the TIMI-Risk Score in individuals with non-ST elevation acute coronary syndromes? Clin Chim Acta 2007;375:124–8).

Nesse contexto, para que um novo marcador seja realmente incorporado na prática clínica e seja utilizado no manuseio dos pacientes é necessário que demonstre ser capaz aumentar o poder de estratificação de riscos além dos modelos preditivos já existentes. Assim no trabalho de 2007, o grupo demonstrou que a avaliação da proteina C reativa adicionava valor preditivo ao escore de risco denominado TIMI, em pacientes com síndrome coronariana aguda não-ST.

A avaliação do risco individual na admissão de pacientes com síndrome coronariana aguda é realizada utilizando escores de risco, os quais incluem estimativas clínicas e/ou laboratoriais. No momento, o escore de risco validado e com maior aceitação é o escore GRACE (de Araujo GP, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE- ACS. Eur Heart J 2005;26:865–72).

No estudo agora publicado com a colaboração do LIMI, foi avaliado se a dosagem de citocinas e quimiocinas adiciona valor ao risco previsto pelo GRACE. A determinação de um escore inflamatório, baseado na dosagem de citocinas (IL-1beta, L-6, IL-10, IL-12p70, e do receptor solúvel tipo I de TNF-α), quimiocinas (IL-8, CCL5, CXCL9, CCL2, and CXCL10) foi capaz de aumentar a capacidade prognóstica do GRACE.

Embora promissor, este dado deve ser analisado com a cautela necessária por ter sido obtido numa amostra relativamente pequena. Será necessário que estudos posteriores com amostragem maior e também por estudos realizados por outros grupos confirmem estes achados. Caso se confirme o valor potencial do escore inflamatório na previsão de risco coronariano, restarão as preocupações com o custo da incorporação de tais dosagens na prática médica.

Veja o resumo do trabalho:

“Background: Increased cytokine and chemokine levels are associated with cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes (ACS), but the incremental prognostic value of these inflammatory markers is not known. We determined if cytokine and chemokine assessment adds prognostic information to the GRACE Score in patients with ACS.

Methods: Five cytokines (interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-10, IL-12p70, and tumor necrosis factor (TNF)-α soluble receptor I), five chemokines (IL-8, CCL5, CXCL9, CCL2, and CXCL10) and C-reactive protein (CRP) were measured at admission of 87 patients admitted with ACS. Results: During hospitalization, the incidence of cardiovascular events was 13% (7 deaths, 1 nonfatal acute myocardial infarction, and 3 refractory unstable angina). Individuals who developed events had significantly greater levels of CRP, IL-1β, IL-12, TNF-α, IL-8, CXCL9 and CCL2, compared with those free of events. Thus, these markers were used to build an Inflammatory Score, by the input of one point for each of these variables above the 75th percentile. After adjustment for the GRACE Score, the Inflammatory Score independently predicted events (OR = 1.80; 95% CI = 1.12–1.88). Incorporation of the Inflammatory Score into the GRACE Score promoted a C-statistics improvement from 0.77 (95% CI=0.58–0.96) to 0.85 (95% CI = 0.71–1.0). Net reclassification improvement obtained with GRACE–Inflammatory Score was 13% (P=0.007), indicating a significant reclassification. When only CRP was incorporated into GRACE, the increase on C-statistics was not relevant (from 0.77 to 0.80).

Conclusion: Cytokines and chemokines measured at admission add prognostic information to the GRACE Score in patients admitted with ACS.”

Esta colaboração do LIMI representa um esforço do grupo no investimento de investigações aplicadas que buscam a resolução de problemas práticos. Além de estudos sobre imunopatogênese, o rastreamento de biomarcadores deve ser estimulado na medida em que pode trazer inúmeros benefícios na prática médica. Para tanto, colaborações, valiosas como essa com o Luís Cláudio são fundamentais. 

Ilustração.

Correia, L., Andrade, B., Borges, V., Clarêncio, J., Bittencourt, A., Freitas, R., Souza, A., Almeida, M., Leal, J., & Esteves, J. (2010). Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acute coronary syndromes Clinica Chimica Acta, 411 (7-8), 540-545 DOI: 10.1016/j.cca.2010.01.011

Vale a pena reduzir o sal da dieta?

Vale a pena reduzir 3 g de sal por dia na dieta? Em primeiro lugar, pouca gente deve ter idéia do que equivale a 3 g de sal na hora de preparar a comida. Equivalem, aproximadamente, a meia colher de chá. As receitas expressam as quantidades de colheres, mas imagino que cada pessoa enche a colher de uma maneira, mas vamos imaginar que todos medem corretamente a colher de chá (lógico que mais difícil ainda tingir uniformidade na meia de colher de chá).

Um estudo do New England Journal of Medicine (20.01.2010) prevê que se cada americano reduzisse 3g de sal diários na sua dieta haveria entre 60.000 e 120.000 menos novos casos de doença cardíaca coronoriana e até 99.000 novos infartos do miocárdio. Seriam entre 44.000 e 92.000 menos mortes por ano.

A metodologia do trabalho foi:

We used the Coronary Heart Disease (CHD) Policy Model to quantify the benefits of potentially achievable, population-wide reductions in dietary salt of up to 3 g per day (1200 mg of sodium per day). We estimated the rates and costs of cardiovascular disease in subgroups defined by age, sex, and race; compared the effects of salt reduction with those of other interventions intended to reduce the risk of cardiovascular disease; and determined the cost-effectiveness of salt reduction as compared with the treatment of hypertension with medications.

Temos que considerar que 3g de sal (de cozinha) equivalem a cerca de 1.200 mg de sódio. As atuais recomendações dietéticas nos EEUU são de no máximo 2.400 mg de sódio por dia para um adulto.

Os autores concluem que uma redução modesta do consumo de sal terá muito benefícios para a saúde. Um dos problemas é como tornar prática esta recomendação. Grande parte do sal da dieta não é adicionado na cozinha e sim já está contido na comida. Alguns alimentos, como carne e peixe, já contém naturalmente sal, em outros o sal é adicionado durante o preparo industrial.  A comida contém, sem adição extra, cerca de 10% do sal da nossa dieta, outros 15% são adicionados na cozinha e cerca de 75% o são pela indústria de alimentos.
A American Heart Association tem várias recomendações a respeito (não somente para o consumo de sal) que incluem atitudes e cuidados desde a compra dos ingredientes, o seu preparo e também para quando se come fora de casa. Estes folhetos estão disponíveis na internet. A Sociedade Brasileira de Cardiologia tem algumas recomendações e até algumas receitas.
Para se obter uma redução consistente no consumo de sal, além de uma reeducação alimentar e da alterações de práticas na cozinha doméstica, serão necessárias medidas da indústria de alimentos e dos restaurantes. Alguns países já implementaram controles mais restritos na indústria e os EEUU discutem algo nesta linha.

Bibbins-Domingo, K., Chertow, G., Coxson, P., Moran, A., Lightwood, J., Pletcher, M., & Goldman, L. (2010). Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa0907355

Início da descriminilização da manteiga?

Um estudo publicado a semana passada (13.01) no American Journal of Clinical Nutrition relata uma cuidadosa meta-análise de estudos de coorte sobre a associação entre gorduras saturadas e doença cardiovascular. O objetivo foi: "... summarize the evidence related to the association of dietary saturated fat with risk of coronary heart disease (CHD), stroke, and cardiovascular disease (CVD; CHD inclusive of stroke) in prospective epidemiologic studies."

Foram incluidos 21 estudos com follow-up de 5 a 23 anos, envolvendo mais de 340.000 indivíduos, com mais de 11.000 individuos tendo desenvolvido doença cardíaca coronariana ou infarto. O consumo de gordura saturada NÃO estava associado a doença cardíaca coronariana, infarto ou doença cardiovascular, mesmo quando analisados levando em conta idade,s exo e qualidade do estudo. "Intake of saturated fat was not associated with an increased risk of CHD, stroke, or CVD. The pooled relative risk estimates that compared extreme quantiles of saturated fat intake were 1.07 (95% CI: 0.96, 1.19; P = 0.22) for CHD, 0.81 (95% CI: 0.62, 1.05; P = 0.11) for stroke, and 1.00 (95% CI: 0.89, 1.11; P = 0.95) for CVD. Consideration of age, sex, and study quality did not change the results."

Estes resultados indicam que a manteiga está liberada? Também não. É possível que os produtos empregados para substituir a gordura saturada tenham tido um efeito benéfico. "More data are needed to elucidate whether CVD risks are likely to be influenced by the specific nutrients used to replace saturated fat."

De todo modo, pode ser o início da descriminilização da manteiga.

Adicionado posteriormente (14'30):
Coloquei um comentário sobre dois artigos interessantes do Guardian que falam em gorduras saturadas. Porem adicionando aqui os enlaces serão mais fáceis de usar.
Uma visão inglesa da questão das gorduras se resume a repetir as indicações para evitar as gorduras saturadas. Ja o texto de uma francesa trata a questão de forma totalmente diferente e muito interessante. Veja:  "... in Britain and North America. Revealingly, food in those two countries is reduced to unappealing scientific denominations such as "saturated fats", "fatty acids", "trans fats", "monounsaturates" and "TFAs"..." e "Growing up in France, I never thought about food in those clinical terms, and even as a teenager concerned with my looks, never did I view cuisine as the temple of the triumvirate protein-lipid-glucid. Food, to most of my compatriots, is a matter of colours, savours and flavours. The emergence of the terms gluten-free, fat-free and sugar-free in the 1980s was an Anglo-Saxon deformity. " 

A ilustração demonstra a esperança da liberação da manteiga, mesmo que em doses bem medidas.

Siri-Tarino, P., Sun, Q., Hu, F., & Krauss, R. (2010). Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease American Journal of Clinical Nutrition DOI: 10.3945/ajcn.2009.27725