Associação dos Receptores Tipo Toll 1 e 6 (TLR1/6) com alteração na resposta imune à vacina BCG em crianças na África do Sul

 





Post de Elisabete Conceição

Atualmente a BCG é uma das vacinas mais utilizadas em todo o mundo, com 120 milhões de doses administradas todos os anos. A eficácia da BCG em crianças já está bem estabelecida, com mais de 80% de proteção contra as formas graves e disseminadas da tuberculose, incluindo as formas meníngea e miliar. A proteção contra a tuberculose pulmonar em adultos é controversa com estimativas de eficácia de 0 a 80%. Muitas hipóteses foram sugeridas para explicar a variabilidade na resposta à BCG. Entre elas estão, as diferentes cepas utilizadas na vacina, à modulação da resposta imune pela exposição à micobactérias ambientais e a genética do hospedeiro.

Embora os níveis de IFN-y sejam diferentes entre os indivíduos após a vacinação com BCG, os mecanismos genéticos que regulam essas diferenças ainda não foram estabelecidos. O entendimento destas diferenças abriria um caminho para melhor compreensão da resposta imune contra a tuberculose. Sabendo-se que fatores genéticos interferem na resposta imune do hospedeiro contra infecções, polimorfismos de base única (SNPs) e mutações em genes que regulam a função celular vêm sendo investigados e demonstrados como associados com susceptibilidade à tuberculose. Destacam-se os polimorfismos nos genes dos receptores tipo toll (TLRs) que vêm sendo associados com susceptibilidade ou proteção em diferentes populações. Os TLRs humanos estão envolvidos na ativação da cascata de sinalização para a ativação da resposta imune inata e produção de citocinas. Alguns estudos têm associado polimorfismos hipofuncionais aos genes TLR1 (T1805G), TLR2 (C597T e G2258A), TLR4 (A896G e C1196T), TLR6 (C745T e G1083C), e TIRAP/ MAL (C539T, G558T). Estes genes regulam a sinalização para a ativação do NF-ĸB para a produção de citocinas e estes SNPs estão associados à sinalização deficiente nos monócitos.

Para identificar marcadores imunogenéticos associados à responsividade à vacina BCG, um estudo publicado em agosto deste ano na PloS Pathogens avaliou se polimorfismos funcionais nos genes dos TLR1/6 estariam associados à resposta imune em crianças vacinadas com BCG. As crianças foram vacinadas com BCG ao nascer e com dez meses de idade foi realizada coleta de sangue para as análises. Os resultados demonstraram que o SNP no gene TLR6 (C745T) estava associado à alta produção de IFN-y e IL-2. As crianças portadoras do genótipo homozigoto TT para este gene tinham produção de IFN-y aumentada, comparando-se às crianças portadoras do genótipo homozigoto CC, mas não houve associação significativa entre os genótipos e a estratificação das crienças em “low” (produção de IFN-y, IL-2 e IL-13 abaixo da mediana) e “high” (acima da mediana). A produção aumentada de IFN-y também foi associada ao alelo G do gene TLR1 (T1805G), e ao alelo T do gene TLR1A1188T (rs3923647). Quanto a este último, o genótipo homozigoto TT também foi associado a alta produção de IL-2 nas crianças vacinadas com BCG (ver Figura abaixo). A produção de IL-13 não diferiu entre os genótipos para todos os polimorfismos estudados.

Além da avaliação da produção de citocinas, o estudo também analisou a associação dos polimorfismos com resposta citotóxica. A produção intracelular de granulisina, granzima-B e perforina foram avaliadas nas células T CD4+ e TCD8+ das crianças vacinadas com BCG ao nascer. Os resultados demonstraram que a expressão destas moléculas estava associada ao genótipo homozigoto AA dos genes TLR6 (C745T) e TLR1 (A1188T) em ambas células T CD4+ e TCD8+ (ver Figura abaixo).

Este estudo demonstra que polimorfismos nos genes da resposta imune inata estão associados ao desenvolvimento da resposta imune adaptativa após a vacinação com BCG, e que indivíduos portadores dos genótipos hiporesponsivos poderiam ser prejudicados no desenvolvimento de resposta protetora contra o Mycobacterium tuberculosis através da baixa produção de IFN-y. O estudo demonstra a importância da imunidade inata na geração da resposta imune celular, em particular polimorfismos nos genes TLR1/6, sugerindo que defeitos nos genes desta via poderiam alterar a produção de citocinas pela célula T induzidas pela vacina BCG.


Referência:  


Randhawa, A., Shey, M., Keyser, A., Peixoto, B., Wells, R., de Kock, M., Lerumo, L., Hughes, J., Hussey, G., Hawkridge, A., Kaplan, G., Hanekom, W., & Hawn, T. (2011). Association of Human TLR1 and TLR6 Deficiency with Altered Immune Responses to BCG Vaccination in South African Infants PLoS Pathogens, 7 (8) DOI: 10.1371/journal.ppat.1002174

A imunogenicidade da vacina MVA85A contra a tuberculose é reduzida na co-administração com as vacinas do Programa de Imunização Estendidas

Post de Elisabete Conceição



Atualmente a BCG é uma das vacinas mais utilizadas em todo o mundo, com 120 milhões de doses administradas todos os anos. A eficácia da BCG em crianças já está bem estabelecida, com mais de 80% de proteção contra as formas graves e disseminadas da tuberculose, incluindo as formas meníngea e miliar. Embora a BCG seja eficaz na proteção contra a tuberculose na infância, a proteção contra a tuberculose pulmonar em adultos é controversa com estimativas de eficácia de 0 a 80%. Por sua eficácia variável, muitos estudos têm se esforçado para desenvolver vacinas que melhorem a resposta imunológica do indivíduo à BCG. Um exemplo é a vacina modificada MVA85A derivada do vírus Ankara. Em estudos experimentais, a vacina MVA85A quando administrada depois da BCG, aumenta a imunidade protetora contra a tuberculose. Em ensaios clínicos esta vacina tem demonstrado ser segura e altamente imunogênica.

Um estudo publicado na Science Translational Medicine em Junho deste ano avaliou a segurança, a imunogenicidade e a interferência da vacina MVA85A nas vacinas do Programa de Imunização Estendidas (EPI) administradas em crianças com quatro meses de idade da Gâmbia. Neste estudo as crianças foram alocadas em 3 grupos (EPI, EPI + MVA85A e MVA85A), receberam as vacinas em baixa dose e dose padrão e foram analisadas quanto a produção de IFN-γ uma, quatro e vinte semanas após a vacinação. Os resultados mostraram que a vacina MVA85A é altamente imunogênica, induzindo uma alta resposta de IFN-γ, mas perde a imunogenicidade quando administrada com as vacinas do EPI (Fig.2).




Os resultados também revelaram que esta vacina não interfere na resposta às vacinas do EPI quando administradas juntas (Tabela 2).





O estudo demonstrou que a MVA85A é segura, bem tolerada e induz uma resposta imune considerada protetora contra o Mycobacterium tuberculosis, além de ilustrar a importância de estudos com novas vacinas que avaliam uma interferência biderecional.


Referência:

Ota, M., Odutola, A., Owiafe, P., Donkor, S., Owolabi, O., Brittain, N., Williams, N., Rowland-Jones, S., Hill, A., Adegbola, R., & McShane, H. (2011). Immunogenicity of the Tuberculosis Vaccine MVA85A Is Reduced by Coadministration with EPI Vaccines in a Randomized Controlled Trial in Gambian Infants Science Translational Medicine, 3 (88), 88-88 DOI: 10.1126/scitranslmed.3002461

Ensaio randomizado da vacinação BCG em recém-nascidos com baixo peso: efeitos inespecíficos benéficos no período neonatal?

Post de Evelin Oliveira

Nos países em desenvolvimento existe alto índice de mortalidade em crianças recém-nascidas com baixo peso e alguns estudos mostram um efeito benéfico não específico da vacinação com BCG na sobrevivência dos neonatos. A vacina BCG tem o uso recomendado após o nascimento exceto nas crianças com baixo peso que têm a vacinação adiada. Roth e colaboradores (1) mostraram que a vacinação após o nascimento nas crianças com baixo peso diminuiu os níveis de mortalidade em 57%. Pensando nisso, Benn e colaboradores (2) testaram os efeitos da vacinação e revacinação com BCG na sobrevivência das crianças de Guinea-Bissau que apresentaram baixo peso ao nascer e partiram da hipótese de redução da mortalidade em 25%.

Os recém-nascidos selecionados para o estudo apresentaram peso inferior a 2,5kg, sendo que 1182 receberam a BCG logo após o nascimento e 1161 posteriormente. Um dado importante desse estudo foi que a administração da BCG nas crianças com baixo peso foi segura e nenhuma criança desenvolveu doença causada pela bactéria vacinal atenuada. Os pesquisadores mostraram redução de 17% da mortalidade infantil nas crianças com baixo peso vacinadas com BCG quando comparadas com controles não vacinados, o que não foi significativo e não atingiu os valores inicialmente hipotetizados. A redução da mortalidade neonatal foi relacionada ao menor índice de sepse neonatal e infecções respiratórias. A BCG teve um efeito benéfico significativo na mortalidade infantil apenas entre crianças com peso inferior a 1,5kg.





Estudos semelhantes mostraram mais efeitos benéficos nas meninas do que nos meninos (3,4). A vacinação com BCG pode apresentar aumento inespecífico da proteção contra infecções nos neonatos a diversos patógenos não relacionados, como se a vacina estimulasse o sistema imune a montar resposta contra as infecções (5-7). Esses estudos são importantes quando pensamos em políticas de vacinação eficientes, principalmente levando em consideração as regiões em que as medidas adotadas podem fazer a diferença na longevidade da criança. Em algumas regiões da África, a vacinação com BCG é realizada após um mês de vida da criança. Se esses resultados forem consistentes, a vacinação logo após o nascimento pode ajudar a combater infecções micobacterianas e inespecíficas de forma mais eficaz.


Referências:

1.Roth A, Jensen H, Garly ML, et al. Should low birth weight infants receive BCG vaccination at birth? Community study from Guinea- Bissau. PIDJ 2004; 23:544–50.
2. Aaby, P., Roth, A., Ravn, H., Napirna, B., Rodrigues, A., Lisse, I., Stensballe, L., Diness, B., Lausch, K., Lund, N., Biering-Sorensen, S., Whittle, H., & Benn, C. (2011). Randomized Trial of BCG Vaccination at Birth to Low-Birth-Weight Children: Beneficial Nonspecific Effects in the Neonatal Period? Journal of Infectious Diseases, 204 (2), 245-252 DOI: 10.1093/infdis/jir240
3. Roth A, Sodemann M, Jensen H, et al. Tuberculin reaction, BCG scar and lower female mortality. Epidemiology 2006; 17:562–8.
4. Roth AE, Garly ML, Jensen H, Nielsen J, Aaby P. Bacille Calmette Guerin vaccination and infant mortality. Expert Rev Vaccines 2006; 5:277–93.
5. MathurinKS, MartensGW, KornfeldH,WelshRM. CD4T-cell-mediated heterologous immunity between mycobacteria and poxviruses. J Virol 2009; 83:3528–39.
6. Clark IA, Allison AC, Cox FE. Protection of mice against Babesia and Plasmodium with BCG. Nature 1976; 259:309–11.
7. Lalor MK, Ben-Smith A, Gorak-Stolinska P, et al. Population differences in immune responses to Bacille Calmette-Gue´rin vaccination in infancy. J Infect Dis 2009; 199:795–800.

Diferenças estruturais e funcionais entre células T gama-delta do tecido cutâneo

Post de Viviane Oliveira




A pele representa um mecanismo de defesa importante contra agressões microbianas e ambientais. Entre as células da resposta imune inata local, as células T gama-delta de sítios vizinhos na pele podem apresentar diferenças significativas. Essa especialização micro-compartimental da resposta imune na pele foi descrita pelo grupo de Weninger no JEM (fevereiro de 2011), analisando células T gama-delta de camundongos B6.

As células T gama-delta da epiderme e da derme exibem perfil fenotípico, necessidades de microambiente de citocinas e comportamento migratório distintos. Enquanto na epiderme as células T gama-delta expressam exclusivamente o receptor de célula T V5+, na derme foi encontrada uma população heterogênea de células T gama-delta V5+ou T V4+, o que sugere que essas últimas são capazes de responder a um espectro mais diverso de antígenos. A população de células T gama-delta na derme tem capacidade proliferativa local, é radioresistente e desenvolve-se na presença de IL-7. Além disso, as células T gama-delta da derme participam da indução da resposta imune específica a antígenos inoculados por via intradérmica. Elas regulam a resposta das células TCD4+ à infecção por BCG e secretam IL-17, induzindo o recrutamento de neutrófilos para o sítio de infecção. Essa capacidade de produzir IL-17 não foi identificada nas células T gama-delta da epiderme.

Os achados são reflexo da variedade e complexidade da resposta imune cutânea e do grau de especialização das células nos diferentes compartimentos. Já foi demonstrado em modelos de vacina que a variação na via de administração de antígenos na pele – intradérmica ou subcutânea- afeta de forma intensa a cinética e a magnitude da resposta Th1 (Mohanan et al., 2010). É possível que diferenças funcionais entre células fenotipicamente semelhantes na pele, como as descritas pelo grupo de Weninger, contribuam para a variação da resposta imune em sítios anatomicamente tão próximos.

Outro ponto interessante é a demonstração de que são as células T gama-delta da derme (e não as T alfa-beta) as principais produtoras de IL-17 após infecção com BCG. As células T gama-delta também estão entre as principais fontes de IL-17 na infecção experimental por M. tuberculosis por via inalatória (Lockhart et al, 2006). Tanto na pele quanto na mucosa essas células atuam como primeira linha de defesa contra essa bactéria, influenciando na resposta celular subsequente. Os autores demonstram que estas células antecedem a sensibilização de células Th1 produtoras de IFN-gama no pulmão, fornecendo mecanismos de defesa até o desenvolvimento da resposta protetora. Na infecção cutânea por BCG, recrutam neutrófilos que fagocitam e transportam as bactérias até os linfonodos, onde devem ativar resposta imune específica.

Figure: Neutrophil recruitment to the site of BCG infection is compromised in the absence of IL- 7-producing gamma-delta T cells.







Referências:

Sumaria, N., Roediger, B., Ng, L., Qin, J., Pinto, R., Cavanagh, L., Shklovskaya, E., Fazekas de St. Groth, B., Triccas, J., & Weninger, W. (2011). Cutaneous immunosurveillance by self-renewing dermal gamma-delta T cells Journal of Experimental Medicine DOI: 10.1084/jem.20101824

Mohanan D, Slütter B, Henriksen-Lacey M, Jiskoot W, Bouwstra JA, Perrie Y, Kündig TM, Gander B, Johansen P. Administration routes affect the quality of immune responses: A cross-sectional evaluation of particulate antigen-delivery systems. J Control Release, 2010 Nov 1;147(3):342-9. Epub 2010 Aug 18.

Lockhart E, Green AM, Flynn JL. IL-17 production is dominated by gammadelta T cells rather than CD4 T cells during Mycobacterium tuberculosis infection. J Immunol., 2006 Oct 1;177(7):4662-9.

Utilização do ensaio de liberação de interferon na Infecção Tuberculosa Latente e tuberculose ativa: Como diferenciar?

Post de Elisabete Lopes

A alternativa para o diagnóstico da Infecção Tuberculosa Latente (LTBI) atualmente realizado pelo teste tuberculínico são os chamados IGRA (interferon–gamma release assays). O IGRA identifica a produção de IFN-γ (Quantiferon) ou quantifica as células T produtoras de IFN-γ (T-Spot TB). Contudo, este teste não discrimina a LTBI da doença ativa. Com o surgimento do IGRA muitos estudos vêm tentando demonstrar marcadores que possam diferenciar a infecção latente da doença ativa em áreas onde o tratamento dos infectados não é realizado. 

Um estudo publicado no The Journal of Infectious Diseases (2010;203:378-382 Tuberculin-Specific T Cells Are Reduced in Active Pulmonary Tuberculosis Compared to LTBI or Status Post BCG Vaccination), avaliando o perfil de marcadores de ativação das células T CD4⁺ em indivíduos diagnosticados com LTBI, doença ativa e indivíduos vacinados ou não com BCG, mostrou que a frequência das células T ativadas para CD107 e IFN- γ é maior entre os indivíduos com LTBI comparado aos indivíduos com a doença ativa ou vacinados ou não com BCG, estando estes perfis associados a proteção contra a tuberculose (Figura 2B - acima). O estudo também revelou que os indivíduos com a doença ativa possuem maior proporção de células T ativadas positivas para o CD154 e produtoras de TNF (Figura 2C - acima), corroborando com os dados da literatura que demonstram o papel importante do TNF na atividade da doença. Este estudo sugere que o controle do Mycobacterium tuberculosis na LTBI ou por indivíduos expostos, pode ser pelo número de células T CD4⁺ especificas, porém, estes dados não podem ser interpretados como qualidade na resposta. Outros estudos avaliando a combinação de marcadores entre os indivíduos com LTBI e TB ativa demonstram que as células T CD4⁺ polifuncionais triplo-positivas (IFN- γ/TNF/IL-2) são mais freqüentes entre os pacientes com TB ativa comparados aos indivíduos com LTBI. 

Em conclusão, estes estudos sugerem, que as características fenotípicas e funcionais das células T CD4⁺ entre os indivíduos com LTBI ou TB ativa podem servir como correlatos de proteção e monitoramento da eficácia da terapia anti-micobateriana.

Figura 2: B Indica a freqüência de células T CD4 ativadas por marcador de ativação. C mostra a proporção de marcadores de ativação entre todas as células ativadas.

Referências:

Caccamo N, Guggino G, Joosten SA, Gelsomino G, Di Carlo P, Titone L, Galati D, Bocchino M, Matarese A, Salerno A, Sanduzzi A, Franken WP, Ottenhoff TH, Dieli F (2010). Multifunctional CD4(+) T cells correlate with active Mycobacterium tuberculosis infection. Eur J Immunol.;40(8):2211-20.

Sutherland JS, Adetifa IM, Hill PC, Adegbola RA, Ota MO (2009). Pattern and diversity of cytokine production differentiates between Mycobacterium tuberculosis infection and disease. Eur J Immunol.;39(3):723-9.

Streitz, M., Fuhrmann, S., Powell, F., Quassem, A., Nomura, L., Maecker, H., Martus, P., Volk, H., & Kern, F. (2010). Tuberculin-Specific T Cells Are Reduced in Active Pulmonary Tuberculosis Compared to LTBI or Status Post BCG Vaccination Journal of Infectious Diseases, 203 (3), 378-382 DOI: 10.1093/infdis/jiq065

Progressos na vacina contra tuberculose

Post de Theolis Barbosa Bessa

Publicado originalmente no SBlogI

A tuberculose está entre as doenças infecciosas prioritárias para o desenvolvimento de vacinas, pela quantidade de pessoas infectadas com o bacilo, que podem evoluir para a doença ativa, pelo longo tratamento com drogas tóxicas, pela gravidade dos casos de co-infecção com o vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV), e pelo preocupante aumento do número de casos resistentes ao tratamento (levando à necessidade de esquemas alternativos ainda mais prolongados e de mais elevada toxicidade). 

O estudo de proteínas abundantemente secretadas em filtrados de cultura do agente etiológico da tuberculose, o Mycobacterium tuberculosis, levou à identificação do complexo proteico antígeno 85 e de proteínas de baixo peso molecular que se demonstrou serem capazes de elicitar intensa resposta proliferativa e de produção de IFN-gama em culturas de células humanas do sangue periférico provenientes de pacientes com tuberculose ativa ou latente [1,2]. Dentre estas proteínas estão antígenos que atualmente fazem parte de promissores candidatos vacinais, os quais têm avançado do estágio de desenvolvimento pré-clínico para os ensaios clínicos, a exemplo de vacinas de vírus recombinantes como MVA85A (vacina com o vírus vaccinia Ankara modificado expressando o antígeno micobacteriano Ag85A) [3] e AERAS-402 (vacina com o adenovírus 35 expressando os antígenos micobacterianos Ag85A, Ag85B e TB10.4) [4], e a vacina de antígeno protéico recombinante Ag85B-ESAT-6 (composta por proteína recombinante de fusão destes antígenos, denominada H1, adjuvantada com IC31®) [5]. 

O estudo de Betholet e colaboradores [6] apresenta dados de avaliação pré-clínica de uma proteína de fusão composta por quatro antígenos de M. tuberculosis. De forma não muito diferente do exposto em relação aos estudos acima, a seleção dos antígenos vacinais foi realizada por escrutínio de antígenos secretados (ou com sinal para secreção) em culturas do bacilo, porém adicionalmente expressos por M. tuberculosis crescendo em macrófagos e/ou modulados em culturas do bacilo sob condições de hipóxia, ou ainda associados às classes imunogênicas EsX e PE/PPE [7]. Quatro antígenos capazes de induzir produção de IFN-gama em culturas de células periféricas de indivíduos saudáveis infectados com a forma latente da tuberculose, mas não em indivíduos não infectados, e capazes de induzir redução significativa da carga bacteriana ao serem administrados profilaticamente a camundongos posteriormente infectados com M. tuberculosis virulento, foram combinados em uma vacina de proteína recombinante de fusão (ID93) adjuvantada com uma nanoemulsão de monofosforil lipídeo A (MPL) sintético [6]. 

A grande novidade do estudo está na abordagem da avaliação do potencial promissor dos mesmos, que justifica a sua publicação em uma revista de medicina translacional. Além da clássica abordagem experimental de infecção de camundongos, porquinhos da índia e macacos cinomólogos com o bacilo virulento laboratorial M. tuberculosis H37Rv, os autores avaliam a eficácia vacinal contra uma cepa proveniente de um isolado clínico de M. tuberculosis multidroga-resistente não-W Beijing, em uma abordagem de prime-boost heterólogo que utiliza o Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) como vacinação inicial (o que se aproxima da situação que provavelmente será encontrada nos países de alta endemicidade da doença, onde as crianças recebem a BCG nos primeiros anos de vida). 

A vacina foi demonstrada como imunogênica para células do sangue periférico de humanos saudáveis infectados com a forma latente de tuberculose, e nos três modelos animais estudados. Ela também mostrou capacidade de induzir o aumento da proporção de clones de células T CD4⁺ multifuncionais produtores simultaneamente de IFN-gama e TNF, o qual estava associado a uma diminuição da carga bacilar em camundongos infectados quer com a cepa laboratorial, quer com o isolado clínico. A vacina também foi capaz de conferir proteção de longo prazo a porquinhos da índia vacinados e infectados 4 meses depois, em termos de mortalidade, perda de peso e escore histopatológico das lesões pulmonares e no fígado. 

Com os primeiros ensaios clínicos já com resultados preliminares publicados, acirra-se a corrida pela validação de uma nova vacina contra a tuberculose, segura e que demonstre eficácia mais uniforme em diferentes populações humanas, em especial populações de áreas onde a doença é endêmica e altamente prevalente. Um exemplo do que o grande esforço de financiamento de pesquisas básicas e aplicadas pode fazer em benefício da saúde humana, contra um flagelo que persegue a humanidade desde os primórdios da sua existência.

[1] A.S. Mustafa, Development of new vaccines and diagnostic reagents against tuberculosis, Mol. Immunol. 39 (2002) 113-119.

[2] R.L. Skjøt, T. Oettinger, I. Rosenkrands, P. Ravn, I. Brock, S. Jacobsen, et al., Comparative evaluation of low-molecular-mass proteins from Mycobacterium tuberculosis identifies members of the ESAT-6 family as immunodominant T-cell antigens, Infect. Immun. 68 (2000) 214-220.

[3] T.J. Scriba, M. Tameris, N. Mansoor, E. Smit, L. van der Merwe, F. Isaacs, et al., Modified vaccinia Ankara-expressing Ag85A, a novel tuberculosis vaccine, is safe in adolescents and children, and induces polyfunctional CD4+ T cells, Eur. J. Immunol. 40 (2010) 279-290.

[4] B. Abel, M. Tameris, N. Mansoor, S. Gelderbloem, J. Hughes, D. Abrahams, et al., The novel tuberculosis vaccine, AERAS-402, induces robust and polyfunctional CD4+ and CD8+ T cells in adults, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 181 (2010) 1407-1417.

[5] J.T. van Dissel, S.M. Arend, C. Prins, P. Bang, P.N. Tingskov, K. Lingnau, et al., Ag85B-ESAT-6 adjuvanted with IC31 promotes strong and long-lived Mycobacterium tuberculosis specific T cell responses in naïve human volunteers, Vaccine. 28 (2010) 3571-3581.

[6] S. Bertholet, G.C. Ireton, D.J. Ordway, H.P. Windish, S.O. Pine, M. Kahn, et al., A Defined Tuberculosis Vaccine Candidate Boosts BCG and Protects Against Multidrug-Resistant Mycobacterium tuberculosis, Sci Transl Med. 2 (2010) 53ra74.

[7] S. Bertholet, G.C. Ireton, M. Kahn, J. Guderian, R. Mohamath, N. Stride, et al., Identification of Human T Cell Antigens for the Development of Vaccines against Mycobacterium tuberculosis, J Immunol. 181 (2008) 7948-7957.

Bertholet, S., Ireton, G., Ordway, D., Windish, H., Pine, S., Kahn, M., Phan, T., Orme, I., Vedvick, T., Baldwin, S., Coler, R., & Reed, S. (2010). A Defined Tuberculosis Vaccine Candidate Boosts BCG and Protects Against Multidrug-Resistant Mycobacterium tuberculosis Science Translational Medicine, 2 (53), 53-53 DOI: 10.1126/scitranslmed.3001094
Ilustração. Fig. 3 do trabalho 6 comentado no post.