Post de Maurício Cardeal
Ao Blog Sciencia Totum Circumit Orbem ancora una volta, grazie.
Do que trata o artigo
Revisões sistemáticas de efeitos adversos: ensaio clínico randomizado (ECR) versus estudos observacionais (coorte e caso-controle) (EO).
A estratégia usada
Realização de uma metanálise de metanálises. Hum … Finalmente chegamos a esse ponto ?!
A conclusão
Os autores não encontraram diferença em média no risco estimado de efeitos adversos oriundos de revisões sistemáticas realizadas em ECR do estimado a partir de EO.
A proposição
Revisões sistemáticas de efeitos adversos não devem ser restritas à um desenho de investigação.
Comentários
Ora, se penso em fazer uma metanálise, suponho que o tema ou já foi muito estudado e quero sumarizar efeitos, ou não foi, mas quero sumarizar efeitos assim mesmo. Mas fazer uma metanálise de metanálises só pode ser porque estou diante de um fenômeno de publicação de algum assunto científico em particular e quero sumarizar ainda mais tantas medidas sumárias que devem haver ! É como querer calcular uma média de muitas médias.
Há algo de errado nisso? Não. Quero dizer, assim dito de chofre, não. Afinal, como estou diante de uma miríade de medidas sumarizadas (uma para cada metanálise), e sou um ser que vive da síntese e para a síntese, é razoável, admissível, plausível e comportamental que precise ar¬rancar um número, um só e apenas um número supremo e enxuto para eu me sentir pleno na minha sintética maneira de ser.
Não estou preocupado aqui se o método para fazer uma metanálise de metanálises foi feito corretamente … quero dizer, estou interessado nis¬so também, mas parto do princípio de que ele foi empregado adequadamente.
Em se falando de efeitos adversos, os autores admitem que não confiam muito no top da evidência científica atual (metanálise de ECRs) e eu não discordo.
Um efeito adverso pode pipocar a qualquer momento nos estudos bem realizados, como um fazedor de surpresas, inesperado (esperado com receio e com muita torcida contra). É um “cortador de onda” da industria farmacêutica, é perseguido por vigilantes e sentinelas, e que na maioria das vezes transforma-se em má notícia para quem fabrica uma intervenção e para o usuário desta, mas de vez em quando vira boa notícia e motivo para novas pesquisas e novos tratamentos, e por isso todo cuidado é pouco. Não é novidade que a metodologia científica é confiável, mas só até o ponto da desconfortável relatividade/circularidade da dificuldade interna de lidar com os seus produtos que dependem de como foram medidos, do próprio método, e por isso, todo o cuidado é pouco também. Ah, Heidegger, tudo isso não é uma coisa só ?
Quando penso em efeito adverso, acredito que devo expandir a sua captação apesar do risco da obtenção de falso positivo e para isso preciso ser sensível no sentido duplo do termo. Mas será mesmo que devo juntar matematicamente resultados de desenhos de investigação diferentes ? Os autores me lembram de que os ECR possuem tempos protocolares pequenos e efeitos adversos imediatos podem surgir aí, mas os efeitos tardios, apenas outras estratégias poderiam detectá-los e os estudos observacionais seriam uma clara opção.
É razoável imaginar que as contribuições dos diversos formatos investigativos podem me passar uma ideia geral sobre efeitos adversos. Faço uma síntese que mais se parece com uma ampliação do problema (big picture). Não sou capaz de ter certeza matemática sobre o fato, porém me aproprio intuitivamente de alguma quantificação porque cada estudo quantifica possibilidades. Termino ficando então com possibilidades de ocorrência de efeitos adversos e isso não é boa coisa ao se preconizar uma intervenção (para quem intervêm e para quem a utiliza).
Essa dificuldade é algo próprio dos efeitos adversos, porque, são antes de tudo adversos efeitos, coisa complicada de se averiguar, mesmo quando há alguma expectativa ou antecipação de algum em particular. Depois, há uma forte ponderação subjetiva, há efeitos visivelmente observáveis, outros não, há efeitos visivelmente observáveis que são outra coisa e não um efeito adverso: há portanto, muitos confundidores. Mas eu não me intimido com isso, prefiro encarar como um desafio. O problema é que não sei se conseguirei financiamento para tais desafios de minha parte.
Bom, mas os autores foram além e tentaram responder à questão do uso de diferentes desenhos para a mensuração dos efeitos adversos através da estatística (matemática).
Recorreram à velha-nova teoria da probabilidade para decidir sobre a concordância entre os desenhos e disseram categoricamente que “In almost all instances, the estimates of harm obtained from meta-analyses of RCTs and observational studies had overlapping 95% confidence intervals.” Ora, isso é o que se faz, não é ? Quero dizer, quando os intervalos de confiança se sobrepõe significa que podemos aceitar com, no caso, 95 % de confiança de que não houve diferença entre as estimativas dos desenhos ou mais ou menos isso. Obtiveram ainda uma medida sumária da coisa: “The overall ROR from meta-analysis using the data from all the studies that compared RCTs with either cohort studies or case-control studies, or that grouped studies under the umbrella of “observational” studies was estimated to be 1.03 (95% CI 0.93–1.15) with moderate heterogeneity (I2 = 56%, 95% CI 38%–67%).” e concluíram sobre a não diferença das estratégias investigativas sobre efeitos adversos.
Fico olhando a razão de odds-ratios (ROR) com o seu valor 1,03, observo atentamente o forest plot apresentado no artigo e … ao contrário de me sentir tranquilo …
Percorro lentamente todo o artigo e questiono se ao fazer médias das médias mesmo que ponderadas não estaria também por causa disso obtendo uma ROR próxima a 1 ? Talvez não, porque se a maioria das metanálises esti¬vesse longe de 1, a medida sumária também estaria ! Para estar em torno de 1 seria preciso que ou todos os artigos originais não demostrassem diferença e consequentemente as metanálises originais não mostrariam diferença também e é claro a metanálise das metanálise só poderia produzir uma medida sumária próxima a 1 com baixíssima heterogeneidade ou, os artigos originais seriam contraditórios simetricamente, de modo que as metanálises originais não demostrariam diferença na medida sumária (mas apresentariam heterogeneidade) e consequentemente a metanálise das metanálises também resultaria em não diferença entre as metanálises com uma medida sumária próxima a 1, mas a heterogeneidade seria necessariamente menor do que as heterogeneidades das metanálises individuais devido ao efeito de homogenização do processo ! Então, só apareceria alguma diferença na metanálise das metanálises se houvesse uma forte assimetria nas metanálises originais. Mas não é isso que ocorre com as metanálises incluídas no artigo. Não percebo forte assimetria, mas uma simetria em torno de 1 a partir de resultados contraditórios das metanálises originais que aparecem na Figura 2 do artigo e reproduzida abaixo.
Daí volto a me perguntar se a lista das metanálises originais já não me dá o quadro geral, realizar a metanálise das metanálises o que me acrescenta ? Entendo que é um número sintético … mas preciso mesmo dele nesse caso ? Volto a imaginar que haverá um tempo em que serão tantas as metanálises das metanálises que será preciso fazer uma metanálise das metanálises das metanálises para obter O número sumarizador ! Alguém vai ter que achar um nome para isso. O cachorro não estaria correndo atrás do rabo ? Talvez não houvesse mais rabo de tão encurtado que foi, mas o cachorro persistiria em correr atrás do membro fantasma !
Maurício Cardeal
Médico
Epidemiologista
Especialista em Estatística Aplicada
UFBA
Nota: Comentário escrito no BrOffice Writer do BrOffice 3.3.2
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