Best Practice in Systematic Reviews: The Importance of Protocols and Registration

Post de Maurício Cardeal

Quero inicialmente agradecer ao Sciencia totum circumit orbem ao convite para participar desse sítio através de alguns breves comentários sobre o editorial da PLoS Medicine intitulado Best Practice in Systematic Reviews: The Importance of Protocols and Registration.

No presente editorial os autores tecem argumentos que justifiquem o registro de revisões sistemáticas para, em seguida, anunciar o apoio da PloS Medicine ao PROSPERO (International Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews), uma iniciativa do Centre for Reviews and Dissemination (University of York, UK).

Vale ressaltar que o apoio de uma revista conceituada como a PLoS Medicine é um impulso considerável ao PROSPERO.

PROSPERO é um novo banco internacional de registros de revisões sistemáticas e que passou a operar (aceitar registro de revisões sistemáticas) em 22 de fevereiro de 2011. Foi oficialmente anunciado em um encontro internacional ocorrido no dia 18 de fevereiro de 2011 em Vancouver, Canadá, onde se discutia os protocolos para registros de revisões sistemáticas.

Uma característica que que chama atenção no PROSPERO é que o registro da revisão sistemática pode ser feito mesmo que o pesquisador não tenha ainda realizado a busca de artigos que serão incluídos na revisão, através de um conjunto mínimo de informações tais como a declaração da pergunta de investigação, população, etc.

Essa é uma iniciativa importante uma vez que o viés de publicação a favor de ensaios com resultado positivo é frequente e se dá desde a publicação de artigos individuais até a de revisões sistemáticas. É uma estratégia interessante, também, porque assim passa-se a ter uma melhor informação e divulgação sobre o que se está pesquisando no mundo, desde que todos registrem, é claro. E aqui entre nós, não sou muito afeito a essa idéia de resultado positivo.

Mas o que fundamenta todo esse esforço, me parece ser a tentativa de redução de incertezas, ou se preferirem, o aumento de evidências. Isso, portanto, nos remete à questão da evidência científica.

O Artigo 215 do Código do Rei Hamurabi (1948-1905 a.C.) na Mesopotâmia determinava que:

[…] Se o médico faz uma operação grande ou cura um olho doente, ele receberá dez shekels de prata. Se o paciente é um homem livre, ele pagará cinco shekels. Se ele é um escravo, então seu proprietário pagará dois shekels em seu benefício. Mas se o paciente perder sua vida ou um olho na operação, então as mãos do médico serão cortadas.[...] (1)

É arriscar-se demais querer dizer que o interesse na busca da evidência científica na medicina teve como fonte de inspiração o artigo 215, embora, não deixe de ser um motivo e tanto!


Por outro lado, naqueles tempos a tuberculose pulmonar era descrita assim:

[…] O paciente tosse muito, sua saliva algumas vezes tem sangue, sua respiração soa como uma flauta. Sua pele é fria e úmida, mas seus pés são quentes. Ele transpira muito e seu coração tem ruídos tumultuados.[...] (2)

Naquele contexto histórico e social, talvez fosse a evidência que se podia ter. Porém, para o médico contemporâneo, deixaria muito a desejar. Ou talvez a tuberculose fosse tão frequente que o valor preditivo positivo da descrição acima fosse mesmo muito alto e portanto suficiente. O problema é que ela é vaga, imprecisa e carregada de subjetividade, por parte do paciente ou informante e por parte do médico.

Porém a exigência da evidência científica é algo que temos aprendido e incorporado, ao ponto do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine haver ampliado em 2009 os cinco níveis de evidência científica aceitos internacionalmente com subníveis, dobrando para dez o número total níveis (3).



Ao se examinar os níveis de evidência nota-se claramente que justamente a opinião de um, mesmo sendo esse um especialista, é aquela que menos evidência proporciona, - embora seja normalmente esse um que lida cotidianamente com pacientes - enquanto que o nível se eleva à medida que o método se torna mais reprodutível e controlado.

Mas para lembrar Popper (1902-1994), como o raciocínio científico é hipotético-dedutivo, e ao final de cada resposta surge uma nova pergunta, o acúmulo de evidência será sempre insuficiente, dado o espiralado processo do conhecimento científico. Teremos então que elaborar uma revisão das revisões sistemáticas, a síntese das sínteses ? A metanálise das metanálises ?

É bem verdade que isso pode ser um exagero meu, mas que não chega a ser uma hipérbole, afinal o cientista normal, cuidando de sua ciência normal, encontra-se tão ocupado na elaboração de suas perguntas de investigação, gerenciando seus projetos, analisando as soluções, buscando financiamento, que talvez não se interesse em conjecturas especulativas além do seu pragmatismo peculiar e positivo. Mas, haverá sempre quem se interesse.

Seja como for, sou da opinião de que iniciativas como essa são bem-vindas e merecem investimento na sua divulgação e zelo no seu registro. Afinal, quantas novas evidências porventura não poderão surgir ?

Nota: comentário escrito no OpenOffice 3.2, plataforma Linux (Ubuntu 10.10 - o Maverick Meerkat); figura gerada utilizando o Gimp - The GNU Image Manipulation Program

Artigo:

The PloS Medicine Editors. (2011). Best Practice in Systematic Reviews: The Importance of Protocols and Registration PLoS Medicine, 8 (2) DOI: 10.1371/journal.pmed.1001009

Referências:

1.Alves EMDO. Medicina na Idade Média [Internet]. 2008 [citado 2011 Fev 28];Available from: http://e-groups.unb.br/fm/hismed/?pagina=aulas#

2.Alves EMDO, Tubino P. História do diagnóstico clínico [Internet]. 2009 [citado 2011 Fev 28];Available from: http://e-groups.unb.br/fm/hismed/?pagina=aulas#

3.CEBM. Levels of Evidence [Internet]. 2011 Fev 1 [citado 2011 Fev 28];Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025